陳偉寶醫師

Vaccination

　HPV疫苗在台灣上市有一段時日了，經媒體的密集操作，讓它的形像仿如癌症的救星，原來是文字作怪，因為”HPV疫苗”竟然有意無意地被錯誤翻譯成為”子宮頸癌疫苗”，不單是台灣地區如此、港澳、大陸、星馬等地區，只要是以華文出現的，都稱為子宮頸癌疫苗，這當然就是錯誤，因為原文清楚明白地寫明是人類乳突病毒疫苗，雖然說高危險品種的HPV與子宮頸癌有密切關係，但絕對不是HPV「等於」子宮頸癌，根據美國疾病管制中心於2004年提交國會交的HPV防治計劃書(http://www.cdc.gov/std/HPV/2004HPV%20Report.p)內容指出，假如全美國施行初經少女（假定尚未有性行為）全面接種疫苗，最理想的狀況是完全阻斷所有HPV的散播，則預計10年內子宮頸癌病例可下降25-30%，可是子宮頸在美國並非主流癌症，在2003年全年因子宮頸癌死亡人數，推估約在四千五百人左右，全面防堵HPV散佈後，預估每年死亡人數下降至三千人左右。看比例好像很可觀，但實質效益卻很低，可能比不上著力交通安全，反而能挽救更多生命。所以美國的疾病管制中心並不熱衷去推動全民（女性）接種計劃。我們持平地看待「子宮頸癌疫苗」這個美麗但是錯誤的名字，往好的方向想，它能提高民眾接種的意願，畢竟子宮頸癌是東方婦女的主流癌症，病例數遠高於歐美，1/4到1/3的「防禦率」可以挽救不少的生命與家庭，假如名字是HPV疫苗，民眾比較陌生，缺乏明確目標與誘因，推展不易。往壞的方向看，這個名字給民眾一個錯覺，因為疫苗是防止疾病的，既然子宮頸癌有了疫苗，只要按表操課，打完疫苗，就高枕無憂，永遠不怕子宮頸癌了，更甚者認為有了疫苗的保護傘，更勇於投入性愛而無所懼，則後果堪虞。如何拿捏，值得大家三思。

基於科學的客觀立場，HPV vaccin的正確中文名字就是人類乳突病毒疫苗，沒有其他選項。

目前台灣有兩種合法的 HPV疫苗，一種是兩價，包含 16和 18型，另一種是四價，包括 6、11、16和 18型，這樣子保障夠不夠？感覺上是不夠，目前已知的 HPV超過150種，但是許多是「百年一遇」的稀有品種，從上文可知菜花可檢出約30種HPV，所以從品種型號來看，四價疫苗涵蓋率大約只有七分之一，但如果以臨床案例發現機率來看， 大概可以涵蓋八成的病例，所以仍然是有一個頗大的「破洞」，但「實用性」來看這個涵蓋率是可以接受的。

首先科學家先提取HPV的 6、11、16、18型（現在針對已經核准上市的四價疫苗說明）的L1基因（Major capsid protein）抽取出來，利用基因重組技術，把它插入酵母菌(Yeast)的基因裡，當酵母菌按照平常的起居生活作息，新陳代謝自然順帶地製造出HPV的主要殼蛋白，我們把酵母菌去除，把主要殼蛋白收集、純化，便成為HPV疫苗。這樣子製造出來的疫苗特點是「純」。只有一種物質，就是殼蛋白，完全不含HPV其他成份，完全沒有「因注射疫苗反而造成感染」的疑慮。

目前市面上供應的四價疫苗（包含 6、11、16、18四種型），每一劑疫苗含 6型殼蛋白二十微克（μg, 十萬分之一克）、 11型四十微克、 16型四十微克和 18型二十微克。依照計劃打完三劑，在第七個月時人體內產生最高量的免疫球蛋白IgG，6型約六百單位（mMu /mL）、 11型約七百單位、 16型約達四千單位、 18型約為八百單位，的確是起跑點就不一樣，之後四型的抗體逐漸下降，大約滿三年時穩定，三年至六年間抗體濃度變化不大。體內抗體濃度 6型和 11型約九十微克、 16型五百微克、 18型僅剩六十微克。假如拿自然感染者來比較（一般HPV感染病患），持續感染無法掃除病原者，大約在18個月內可能產生免疫反應，可測量的IgG約為二十至四十微克之間，可以說打疫苗產生的抗體， 6、 11、 16還是遠高於自然感染者，但是 18型則與自然感染者差距不大，失去了原來高濃度的優勢，有可能「保護傘」不再可靠了。

原廠多年測試，說明半年內完成三劑疫苗後，人體內產生足夠的免疫球蛋白IgG，持續五年以上，資料顯示有希望達到七、八年，表面看起來是很理想才對，但真正的問題在於IgG是體內循環型免疫球蛋白，「轄區」是全身有血液循環的地方，皮膚和粘膜，包括子宮和陰道表皮，並非它的「地盤」，這些地方是由另一種分泌型免疫球蛋白IgA管轄。在學理上原廠應該補足IgA的數據，方為正途。

在疫苗科學領域裡有一個很重要的概念，免疫反應不等於保護效力（Efficacy），某些疫苗可能引起驚天動地的反疫反應，但注射者稍後仍然罹病，某些疫苗打過後「靜靜地」保護當事人一輩子免於這個病，注射疫苗的最終目的是保護效力，體內免疫反應僅供參考。現在的HPV疫苗的確引起明顯免疫球蛋白反應（足量並持久的IgG），可惜這個反應無法說明效用（IgG不能保護表皮），不過歷時五年的跨國臨床試驗顯示，保護效力接近百分之百，這裡所說的百分之百保護效力是有前題有條件的，大家要弄清楚。目前資料顯示針對身體檢查HPV DNA陰性，抽血確認抗HPV免疫球蛋白陰性的年青（25歲以下）女性，亦即是從未感染過HPV，未有性生活或性生活很少的女性，接種後六年內有百分之百的保護效力，在臨床實驗的觀察期間完全免於HPV感染，這裡的「百分之百」是經過統計學運算的數據，同時依據數學模型的運算推測，針對HPV 16型可以期望超過30年或甚至終生保護。從這裡我們又引申出兩個疑慮。一、數學模型運算可能與事實有很大落差，例如在全球金融海嘯前半年，華爾街的大師們「運算」後宣佈，石油價格上看每桶三百美元，實際上今天油價是多少？二、HPV超過150種以上，常見的接近30種，各有不同習性，像 16型和 18型的免疫反應就有很大差別，不是所有品種都能持久有效的。

個人在2009-2010年內遇到三個案例，三劑四價疫苗注射已經完成6個月以上，才發生6型(2例) 和16型(1例) 感染，這是因為不符合上述「百分之百的保護效力」病人群的前題和條件，由於目前台灣醫界對施打HPV疫苗對像，幾乎毫無篩選，甚至有人給現行菜花病患施打，可以相信「疫苗無效」的案例，或將層出不窮，HPV疫苗在民眾心中的信賴度，將會更受損害。

臨床上遇到最常問的問題是：現行的菜花病患，能不能打疫苗？正確答案是「建議不要打疫苗」。同樣的問題HPV疫苗能不能治療菜花？答案是當然不能。疫苗都是針對外來微生物入侵引起的傳染病，例如麻疹（病毒）、B型肝炎（病毒）、日本腦炎（病毒）、白喉（細菌）、肺炎（大部份是細菌）等，所有這些疫苗都是在距離患病很久很久以前的孩提時代，便要注射完畢，以便身體產生足夠的抗體，以預防疾病，這些疾病都不可以期望用疫苗來治療，假如疫苗能治病根本就不必提前施打，更不必全民施打，請看日本腦炎死亡率這麼高，如果疫苗能治病，等發病住院時打一針不就了事喇嘛！同樣道理已經發病的菜花病患，也不可以寄望打疫苗把菜花治好。

疫苗是甚麼？它是人體免疫系統的「訓練教材」，微生物經處理過，或利用基因重組技術製造的純粹抗原(例如HPV疫苗是主要衣殼蛋白)打進人體，讓免疫系統「學習、演練、受訓」，然後準備好該用的武器設備（通常是各種免疫球蛋白），並訓練嫻熟的戰技（細胞免疫、各種殺手細胞）、「有以待之」，當真正的「野生」型微生物感染發生時，便可安全過關。現在我們再假想一下，假如某棟惟幕大樓的三樓已經發生火災，濃煙密佈了（相當於生殖器發生菜花），那麼二樓的單位要不要馬上展開消防演習（馬上施打HPV疫苗）呢？答案應該是很明確了吧！

綜合目前醫學界所有證據，可以說HPV疫苗無疑是個「好東西」，但是大家幾乎把HPV疫苗「打扮」成子宮頸癌和菜花的「終結者」。「好東西」始終不等於「終結者」，醫界應當很高興在HPV預防工作上有了可信賴的「好東西」，大家也應該明白到「HPV疫苗是預防HPV感染的新工具，但還不是菜花或子宮頸癌的終結者」。