陳偉寶醫師

診所遷移

我們要搬家了,

新址:台北市忠孝東路4段59號7樓之1 (永福樓樓上)

Tei. 0976065195

復業日期:2017年5月上旬(視工程進度而定)

因租約到期(2017/4/30)

暫定2017/4/16歇業

覓得新址,會儘早公告

日前在貴診所做了hpv dna 的檢驗，檢驗為陰性，心裡很高興，但又有點不放心，所以到另一間診所及檢驗所檢驗，得到的結果卻是，hpv6 2+跟hpv6 3+，怎麼會誤差這麼大？以檢驗範圍來說貴診所是陰莖、睪丸以及四周，另兩間集中於陰莖以及睪丸，就刷取的力量跟次數，貴診所輕輕的掃過，另兩間刷取的蠻大力也很仔細。是否貴診所的取樣方式有問題，導致結果差異這麼大？那這樣醫生所說的菜花能根治(hpv dna轉陰性），不就有很大的漏洞在？如果這樣有問題的檢驗方式說hpv dna檢驗陰性就是根治菜花，那不是在欺騙病人嗎？

以上是2013年有位患者提及他的困擾

我的回答如下: 

1.這不光是你的困擾,也是醫學界的困擾

黴菌亦稱真菌，是真核細胞生物，女性陰道內的環境是高溫（體溫）潮濕（子宮頸分泌物），容易有黴菌生長，90% 是白色念珠菌（Candida Albican）。男性如果包皮過長，則龜頭也容易黴菌感染，九成以上屬於白色念珠菌，約一成是其他黴菌。菌絲插入表皮，表皮也有一些組織反應，因而在龜頭上形成散佈的小紅點

紅點逐漸擴大，融匯成一片大範圍，並感染鄰接的包皮，這個階段很容易擦出白色的屑屑（白色念珠菌的菌絲）。包皮因為遍插著菌絲的網絡，表皮彈性下降，當包皮往下推開時，容易造成細細短短的裂縫。

有時候裂縫擴大並二度感染，造成潰瘍。性器官白色念珠菌的表現主要是紅點、白屑、裂縫潰瘍以及搔癢感。臨床觀察通常是足以診斷，如有困難再輔以顯微鏡檢即可。

包皮炎病例表現是千變萬化，假如遇到「難以定奪」的狀況，先以黴菌感染為構想，勝算比較高。

淋病(Gonorrhea)

是奈瑟氏淋病菌(Neisseria gonorrhoeae)引起的疾病，病菌屬於革蘭氏陰性雙球菌(Gram negative diplococcus) 。公元二世紀時蓋倫正式創造了Gonorrhea這個字，原意是精液流出的意思。淋病尿道炎常伴隨化膿性分泌物(Purulent discharge)，外貌的確有些許近似精液。

淋病是屬於法定傳染病，確診病例必須通報，疾管局會逐月公佈疫情，目前每週通報量約30-50例左右，還不算是讓人擔心的程度。

臨床表現

男性尿道炎：潛伏期約1-20天，約八成患者是接觸後2至5天內發病，普遍症狀是小便疼痛(Miction pain)伴隨尿道分泌物(Urethral discharge)，分泌物為濃稠的黃或黃綠色化膿分泌物，有燒灼感(Burning sensation)，尿尿都十分痛苦。

　　軟疣並非法定傳染病，國內不必通報，由於實驗室檢驗方法有限，病毒培養，血清，帶原狀態（Carrier state）等尚無法檢查。目前診斷是依賴臨床理學檢查，數據並不完整，按美國資料顯示1966 - 1983年間，成人生殖器軟疣病例約有11倍的的上升幅度，英國1996至2005十年間軟疣病例數約有134%上升，增加幅度雖然明顯，但實際病例數目仍不算多，北美與歐洲統計，軟疣病例僅佔皮膚科門診的0.1-1.2%，但是在熱帶國家如裴濟、新畿內亞等，盛行率達6-22%，這些流行地區孩童病例比較普遍，通常好發在臉部手部等非性器官區域，顯示其感染為接觸傳染，接觸到已感染的案例或代病毒的物品。目前資料顯示MCV-1比MCV-2較為普遍，在不同的地理區域分布差異，但是第一型第二型與在身體發病部位並無一定關係。

　　一般痘類病毒相同，僅感染表皮，MCV更特別偏好囊狀表皮（Follicular epithelium），所以手掌、腳掌、黏膜等區域比較小發生機會。病理變化十分獨特，病灶區域有局部性表皮增生，外圍呈囊狀鼓起，中間充滿角質層殘屑及軟疣體（Molluscum bodies），表皮最下層基底層（Basal layer），細胞擴大並有分裂增生現象，中層綞狀細胞層可見病毒繁殖，細胞質有空洞、擴大，並有被嗜酸性物質取代，細胞核被推擠到細胞邊緣，成為所稱軟疣體（Molluscum bodies），在上層顆粒細胞層，各種細胞分際模糊，軟疣體成維混沌，內部構造不清，表皮下的真皮層可能有輕微發炎及白血球浸潤現象。在細胞免疫方面，例如白血球CD4、陵格涵（Langerham）細胞等，以及免疫球蛋白IgG、IgM等在本疾病的角色地位，仍未明朗。

　　軟疣是接觸感染，成人通常發生在大腿、鼠蹊部、臀部、下腹部、陰部及肛門周圍，大致上是性生活中性器官觸碰區域為主。兒童好發於臉部、上肢、軀幹，通常是小孩自己手抓癢的區域為主。

　　接觸到病毒後：潛伏期約１星期至半年之間，平均約二至三個月發病，有時病患並不自覺發病，僅在治理其他疾病時意外發現感染軟疣，小型病灶直徑約1至5 mm，有些病灶可長達至10-15 mm，成為巨型軟疣，軟猷外型獨特，是肉色或黃白色鼓狀突起物，通常中心有一個肚臍狀凹陷(Umbilicated) 。大型軟疣的確與幼童的水痘有些神似，雖然曾經有過出生僅一周的嬰幼兒病例報告，但目前仍未能認定母體胎兒（經胎盤）感染。軟疣在大多數病例身上是有自我限制的(Self limited)，發展到一定程度，大約10至20個病灶左右，但是在免疫不全的人身上可能達到數以百計的病灶。軟疣不加以治療，在一般人身上也可能自動痊癒，臨床觀察最快者兩星期最慢約四年，平均兩年內，可能不藥而癒，個別病灶也許在兩個月左右消退。消退後15-35%病人有復發現象，目前仍不確定MCV有沒有病毒繼續潛藏(Latency)的現象，病灶後發究竟是體內潛藏病毒再活化或是重新感染，並不容易廓清，但一般相信以重新感染為主。MCV與大多數Pox virus有共通臨床表現就是感染痊癒後，可能在皮膚上留下麻子(Pockmark)

　　以理學檢查為主，診斷並不困難，在表皮上應該容易辦別典型的肉色或黃白色鼓狀突起物，中央有典型的肚臍狀凹陷，假如使用附光源的放大鏡檢查則更方便。

傳染性軟疣(Molluscum Contagiosum)

從中文字義來看，疣是指皮膚上的病態小贅肉，軟疣就是皮膚上柔軟的小贅肉。英文Molluscum是蕈類生物，Contagiosum是可接觸傳染，全名是接觸感染的蕈樣病。它到底是一個真正的性病，或是一個普通的接觸性皮膚病毒類感染症？可能還是有討論空間的。曾經遇到一個病例，單身中年男性，自述已經連續6年沒有任何性生活，因為工作需要，最近三年來，每年大約有三個月的時間在非洲各國考察，所住的旅館衛生狀況不太理想，大約來診前半年，下腹部靠近陰毛區域的皮膚，陸續產生肉色顆粒，起初小小的直徑大約1 mm左右，後來數量逐漸增加，而每一顆粒也愈來愈大，理學檢查可見陰毛區域內外，散佈大小不一的皮膚表面鼓狀顆粒約15顆，小的約1 mm，最大的約5 mm，大鼓狀顆粒中心部位有典型的肚臍狀凹（Umbilicated），診斷為傳染性軟疣。這個病例顯示，軟疣可能不一定侷限於性接觸感染，接觸的器物和環境衛生，也必須考慮在內。

在台灣傳染性軟疣不算是一個常見疾病，但近年有增加趨勢，大約公元2000年起，門診大約每個月可發現一至二位新病例，近三年病例有明顯增加趨勢，並且有與疱疹、濕疣併發案例，是值得我們多認識的感染症。最早的文獻記錄是在1817年Bateman發表，他認為是軟疣內所含的乳狀液態內容物，是可以接觸感染的（Contagiosum），1841年Henderson和Paterson在病理切片中，發現乳狀液態內容物內的細胞，細胞質內有些特殊的內容物，是感染來源，後來這被命名為　　　　　　　　Henderson-Paterson bodies或Molluscim bodies。

1933年Good pasture發現軟疣的感染源構造與禽痘(Fowl pox)和牛痘（Vaccinia）的構造極為類似，因此認為軟疣的致病病毒是痘類病毒（Pox virus），1978年WHO已經宣佈天花（Small pox或Variola）在地球絕跡，軟疣病毒（Molluscum contagiosum virus，簡稱MCV）成為僅存的一種可以在人體發病的痘類病毒（Human specific poxvirus），本來軟疣只是醫學領域中的一個小角色，近二十年來隨著愛滋病例的增加，軟疣的案例也隨著增加，角色愈來愈顯得重要。

人類感染單純性疱疹後，並不是只有單調乏味的病情，而是有多種不同的可能發展，最「美滿」的是終生無症狀帶原，最「慘痛」的是死亡，這中間的落差也真夠大。

　一、終生無症狀帶原：占大約八成的病例，只要具備一般水準的免疫能力，雖然感染病毒，但終其一生都不發生能自覺的症狀，病毒平時藏身在神經結內，當然亦有不定時溜出來一下，跑到口腔或性器官周圍，病患大多數毫無異狀，又或許是只有極輕微的紅疹或搔癢感，不容易察覺，因為沒有明顯症狀，病毒能夠在無聲無息中互相傳播，正是公共衛生上最難防治的死角。

　二、終生一再復發：大約百分之十五的病例，每當生活緊張、壓力大、睡眠不足、免疫力下降，病毒就出來，第二型的性器官疱疹，可能每年發作4到12次，第一型的性器官疱疹每年可能發作1至6次，復發者每次發作約五至十天，由於發作並無定時，對病患生活的威脅感很大。

　三、新生兒疱疹：疱疹病毒不經血液傳染，孕婦疱疹也不會經胎盤感染胎兒，到自然生產時，如果孕婦剛好疱疹復發，胎兒通過產道時，會因直接接觸而感染，新生兒本身沒有多大免疫力，絕大部分是依賴母親提供的免疫球蛋白，剛好人體的免疫球蛋白對疱疹並沒有絕對的保護力，新生兒一旦感染，皮膚及神經系統受創甚深，整體的死亡率可以達50%，孕婦如果是經常復發的病例，宜採取剖腹生產，比較保險。

　四、腦炎及腦膜炎：有些病人免疫力不全，例如接受器官移植的人，終生服用抗排斥藥物，又例如愛滋病晚期病人，防衛力已經被徹底瓦解，病毒可以毫無困難地長驅直入，通常第一型疱疹由耳下方的三叉神經結出發，直接攻入大腦，做成腦炎(Encephalitis)。第二型疱疹由薦骨前紳經結出發，進入脊髓，經過腦脊液（CSF）循環，侵入中樞神經，做成腦膜炎(Menigitis)。無論腦炎或腦膜炎，都是預後不良。

菜花與疱疹是目前台灣地區兩大熱門性病。疱疹的潛在影響比較大，由於受感染者百分之八十成為終生無症狀帶原者，同時具有傳染力，近幾年疱疹雖然不算是熱門話題的焦點，但實際發生病例，仍然是穩定上揚，對公共衛生的威脅並未減輕，現階段台灣地區疱疹的防治，面臨三大盲點。

一、診斷力不足，醫學中心與區域以上醫院對疱疹的診斷能力不足，主要原因是長期以來，大多數性病患者「不習慣」上大醫院求助，這是怕曝光的心態，醫師既然很少遇到這個病，警戒心自然不足，其實歐美各國也有類似問題，據調查估計約百分之六十的病例，並沒有及時地被正確地診斷出來的。

二、治療不足，許多醫師仍然抱持著一個心態，「無法根治，不如不治，比較省事」。

三、第一型的性器官疱疹比例大增，本來第一型在口腔、第二型在性器官，但是近三十年來口交普遍化以來，「天地易位」者甚多，更值得大家警惕的是台灣地區一型口腔疱疹帶原率，高達85%，加上近年台灣民間發展出獨步全球的「喇叭店」，更令人擔心。

面對這股疱疹潮流，衛生機關可以著力的包括一、調查及監控疱疹盛行率，目前本地並無官方數據，個別醫師的個人力量總是不夠的。二、更用力推行安全性行為的觀念，目前已經有在進行，但實效尚待加強。三、醫師的再教育，更新其知識及觀念，俾能對病人提供更多的醫療諮詢及積極的治療。

那些人比較容易感染到疱疹，根據美國多年研究發現：性別、年齡、年代、感染任何性病、經濟狀況、種族等六大因素，對疱疹傳染狀況，有重大影響。

性別：女性危險性比男性高。在歐美各個性開放國家，疱疹的帶原率，都是女性比男性高出很多，可以高達兩倍。據研究指出，疱疹的傳染，男傳女的效率高於女傳男的效率，所以性開放期間愈長，女性感染率愈高。事實上男性的性器官是凸出在外面，比較方便檢查、清潔、及保持乾燥（有包莖者例外），的確是比較有利。

年齡：年齡愈大，疱疹的帶原率愈高。第一、年齡愈大，可能性伴侶數目愈多，增加許多感染的機會。第二、疱疹一旦感染，終生存在，不會因歲月消磨而減少。在我的性病門診中(1997-2007，各種性病患者，不限於疱疹)，26至35歲適婚年齡層，疱疹的帶原率大約22%左右，男女相當，36至55歲的社會中堅年齡層，疱疹的帶原率陡升，男的37%左右，女的到達60%，真是「歲月不饒人」。

年代(Era)：年代愈近，疱疹的帶原率愈高。在我的性病門診中，趨勢是逐年上升，這也許可以反影社會的性開放程度的變化。

感染性病：只要沾染任何的性病問題，疱疹的帶原率就會高。一般人口的疱疹二型帶原率是12.3%，但是因為性接觸後，產生的任何感染症狀，因而就醫的病人（不一定是皰疹疱疹問題），他們的疱疹二型帶原率是30%，比一般人高很多，可見愈多的性伴侶，愈多的性經驗，疱疹帶原率愈高。

 血清盛行率 ( Seroprevalence )

　疱疹在台灣地區不屬於法定傳染病，疱疹病患有多少？並沒有官方數字，我個人曾經在2001年，做了一次有系統抽樣調查，利用高精準酵素連結免疫吸收檢測法（Type specific enzyme link immunosorbant assay，簡稱  ELISA），在台北市捐血中心、台南市捐血中心及奇美醫學中心協助下，隨機開始抽樣，連續採取初次捐血人的樣本，包括北男50、北女50、南男50、南女50，另外加上台南奇美醫院2001年某月份住院健檢人，體檢剩餘血清標本，男42、女58，全部合共300人，平均年齡34.9 ± 14.3歲，發現單純性疱疹第一型的Serum titer 120.5 ± 55.9RU/dl(cutting point為20 RU/dl)，血清陽性率85.0 %，單純性疱疹第二型的Serum titer 19.8 ±37.8 RU/ml(cutting point也是20 RU/ml)，血清陽性率12.3 %。詳細數據如下表所示：

Number

Average

Age