陳偉寶醫師

                                    　　潰瘍型性病　　　　　　　　　　　

陳偉寶

　　性病（Venereal Diseases）或稱性傳染病（Sexually Transmitted Diseases）通常最原始的「災區」就是性器官。潰瘍是一個病理述詞，意指器官外膜組織的破損、傷害、結構的崩壞，通常並伴隨局部的發炎反應。潰瘍型性病是指最初發生在性器，並以潰瘍為初始表現的性傳染病，常見性病如：疱疹（Herpes Simplex）、梅毒（Syphilis）和軟性下疳（Chancroid）等。但是臨床醫師也必須注意到，可以引起潰瘍的原因很多，性傳染病只是其中一項，我們的思維不能侷限在潰瘍型性病，宜以性器官潰瘍疾病（Genital Ulcer Diseases）的宏觀態度，進行鑑別診斷。

　　世界衛生組織（WHO）於2001年11月出版了一本報告書，是關於性傳染病治療的專家意見。第六章是性器官潰瘍型疾病，內容包括了全球好幾個有代表性地區的調查數據，文末的附件中有一個潰瘍型性病診療流程圖，但是只涵蓋三個常見性病：疱疹、梅毒和軟性下疳，其宏觀度是稍嫌不足。臨床所見的潰瘍，最常見的病因是外來微生物的入侵，包括了病毒（Virus）、細菌（Bacteria）、黴菌（Fungus）及各種寄生蟲（Parasites）。上述狀況包括了性傳染病和非性傳染病，除了外來微生物以外，外傷（Trauma）也是常見的，甚至醫源性傷害，例如藥物傷害和過敏反應等，都是必須考慮的。性器官潰瘍的鑑別診斷可真是千頭萬緒，尚幸基礎醫學的知識，提供了我們一個簡單又實用的原理，使鑑別診斷工作在系統化的思考過程中，逐步趨向最接近真相的答案。

　　地球上的生物是千百萬種，但是能獨立表現生命形式的基本單位是細胞（Cell）。細胞有兩種：一、真核細胞（Eukaryocytes）；二、前核細胞（Prokaryocytes）。顧名思義，有沒有細胞核，就是最大的差異，當然兩者細胞質內的各種細項，以及外殼（細胞膜、壁）也略有不同。大家也許能注意到所有動物（包括人類）、植物和黴菌類都屬於真核細胞，細菌全部都是前核細胞，所有病毒都不能獨立營生，構造也未達到細胞等級；至於更小的Virion和Prion則更難給予明確定。

前核細胞構造比較簡單，它們的消化工作是在細胞外進行，細胞分泌各種酶，把周圍的大分子分解成小分子，然後吸收到細胞內部，所以前核細胞（細菌）主要表現是區域性破壞（Regional Destruction）。真核細胞構造完備，進食時是先把大分子吸入（包括Phagocytosis和Pinocytosis）細胞內，形成質粒（Granules），再用Lyzozyme予以分解，所以真核細胞（黴菌）不會造成區域性破壞。病毒感染的特色是僅能針對有特定受體（Receptor）的細胞，通常是單一種細胞。對其他任何細胞「攏無效」。例如HPV和HSV僅感染表皮的Keratinocytes，HIV僅感染CD4白血球，可以說Target Cell十分清楚；細菌感染則造成明顯的區域性破壞，黴菌感染外觀比較溫和。掌握這些規則後，潰瘍的鑑別診斷就有跡可循，以下我們逐一檢視各種性器潰瘍的特色。

病毒感染可以造成性器官潰瘍，最常見的是單純性疱疹（Herpes Simplex）。疱是Vesicle，疹是Papule，疱疹是描述疾病的外觀型態。初感染者通常發病過程是：一、病毒入侵。二、表皮細胞（Keratinocyte）層發炎反應。三、形成水疱。四、水疱破，轉成潰瘍，最後自行癒合。特點是所有過程都是在表皮（Epidermis）發生，所以水疱通常是清澈的，潰瘍亦很淺，薄薄的好像只有掉一層外皮而已，最後乾涸癒合。典型的疱疹表現是在性器官範圍內，成群的水疱在紅紅的皮層上，水疱破裂轉成潰瘍，有時潰瘍有匯合現象（Congreunt）。假如發生細菌性二度感染，潰瘍會深入皮下組織，但二度感染並不算常見，絕大多數的疱疹都是在表皮（Epidermis）內演變完成。非典型疱疹分兩大類：一、典型的症狀發生在性器官範圍，例如臀部、腿部。二、性器官上的非典型症狀，例如皮層裂縫（Fissure）。

大約80年代以前，絕大多數的單純性疱疹，第一型感染口腔及顏面為主，第二型則在性器官；可是80年代後可能因為口交（Oral sex）的普及，性器官一型疱疹呈現全球性上升。據COREY等人的研究，歐洲與加拿大的性器官疱疹一型約佔三分之一，美國約為四分之一。2009至2011年間，我曾以PCR方法調查門診初次感染病患，數據接近五分之一。一型或二型疱疹症狀表現雷同，外觀無法鑑別。

細菌性潰瘍的特點是區域性破壞，特點是深入皮下，組織反應（Tissue Reaction）強烈，例如金黃色葡萄球菌最容易造成毛囊炎。我們的皮層本來就有很多細菌附著，有些是致病菌，也有些是不致病的雜菌。各種菌的感染症狀特色不同，有些以範圍廣、反應強烈為主；有些是破壞力強，有些因延遲就醫，傷口深達1.2公分，傷口的細菌培養也許有些幫助，但也可能無法提供有效的治療資訊，通常儘早使用到適合的抗生素最有收穫。上述細菌感染通常跟性接觸的關係不大，應該不算性病。

性病類的細菌性潰瘍最值得介紹的是梅毒（硬性下疳）和軟性下疳，兩種潰瘍最大的分別是「痛感」，梅毒完全不痛，軟性下疳很痛。我們設身處地想一下，整片表皮都不見了，深達皮下組織的潰瘍本來就應該很痛，所以軟性下疳的表現很正常。梅毒為什麼不痛？原來梅毒螺旋菌活動性很強、很活潑，可以運動的，而外面的細胞壁富含脂肪類物質，比所有革蘭氏陰性菌和結核菌還多，多到二度染色（Counter Strain）和耐酸染色（Acid Fast Strain）無效，只能用黑暗視野（Dark Field）觀察，這是它的強力排水性緣故。排水的脂肪類是親油的，活潑的梅毒菌在任何地方都能很快地找到並親近神經組織（富含磷脂肪），神經最早被破壞，感覺消失，所以梅毒潰瘍完全不痛。梅毒的潰瘍外型比較對稱，邊緣整齊順暢，底部乾淨少雜物。

軟性下疳的致病菌是典型的細菌區域型破壞，外型不一定對稱，邊緣不規則，底部分泌物多而顯得髒髒的。如果用手指觸診，梅毒的潰瘍感覺稍硬，軟性下疳的組織彈性如常，所以才分稱硬、軟下疳。梅毒和軟性下疳的潰瘍通常是單一的，少數病例可能同時出現多於一個以上的潰瘍；但與前述皮膚其他細菌感染的潰瘍（潰瘍深、範圍廣、組織反應強烈），可以說是「氣氛」不同，鑑別不難。

黴菌亦稱真菌，它們是真核細胞生物，但既不是動物，亦非植物。它們生命有兩種型態：一、酵母型態（Yeast Form）和二、菌絲型態（Mycelium Form）。前者仿如植物的種籽狀態，後者是生活發展的狀態，有點像植物發芽、長根莖葉，所以有人誤以為它們是植物。如果我們把它們視為有點像植物生活型態的生物，也就更容易理解黴菌感染的症狀表現。

台灣地區高溫潮濕，很適合黴菌生長。女性陰道內的環境也是高溫（體溫）潮濕（子宮頸分泌物），所以很容易有黴菌生長，大多數女性陰道內都有白色念珠菌（Candida Albican）。男性的性器官外露，如果沒有包莖問題，性器官乾爽，不容易長黴菌；如果包皮過長，常常蓋住，則龜頭也容易因高溫潮濕而長黴菌。男性包皮龜頭的黴菌感染，九成以上屬於白色念珠菌，約一成是其他黴菌。我們可以想像一些白色念珠菌沾到龜頭上，因為包皮長時間的覆蓋，高溫和潮濕讓它們存活下來，菌絲插入表皮，表皮也有一些組織反應，因而在龜頭上形成散佈的小紅點，紅點逐漸擴大，融匯成一片大範圍，並感染鄰接的包皮，這個階段很容易擦出白色的屑屑（白色念珠菌的菌絲）。包皮因為遍插著菌絲的網絡，表皮彈性下降，當事人把包皮往下推開時，極容易造成多條細細短短的裂縫，裂縫有時候擴大並二度感染，造成潰瘍。

性器官白色念珠菌的表現主要是紅點、白屑、裂縫潰瘍以及搔癢感。另外一種黴菌的感染型態又不一樣，沒有白屑、會癢，感染圈慢慢往外拓展，邊緣活動旺盛（Active Margin），中心區域相對安靜（Central Healing）。黴菌感染通常臨床觀察是足以診斷，如有困難再輔以顯微鏡檢即可。值得一提的是有南北差異，在南部所見包皮炎實例，黴菌與細菌的比例算是接近的；在北部所見約九成是黴菌。臨床病例表現是千變萬化，假如在溫度較高的生活圈，遇到「難以定奪」的狀況，先以黴菌感染為構想，勝算比較高。

外傷的型態是五花八門，並無固定位置或傷害程度。性行為算是頗激烈的「運動」，一不小心，很容易受傷，尤其是男性的性器是外凸的，受傷機會比女性高。其中有些損傷接近潰瘍的型態，例如被伴侶的指甲摳破、口交時被牙齒銳角（蛀牙或牙套）所傷。還有一個常見的外傷是男性的繫帶（Frenulum）稍短，假如在對方性器官尚未充分濕潤時強行進入，很容易發生繫帶斷裂，血流如注，以後形成潰瘍。有人日常生活動作太急，被拉鍊所夾傷。外傷的潰瘍，沒有固定型態，但通常病史（History）十分清楚，當事人會告知醫師，診斷與處理應無特殊困難。

一個特別值得大家注意的就是醫源性傷害（Iatrogenic Injury），由各種檢查器械或步驟（Procedure）的案例頗多，由於「事發時」醫師大多是在現場的，所以診斷與處理方式皆十分明確。而各種因藥害而起的潰瘍，施藥者（醫師處方或藥局購買）與診治醫師可能並非同一人，特別值得我們在病史方面詳細斟酌。泌尿科最容易遇到的是兩大類：一、藥物性質略近於腐蝕性質，例如各式治疣藥物，包括TCA、Wartec、5Fu、Aldara等，使用一段時間後，很容易產生潰瘍，尤其是病患大多是求好心切，塗藥是過度的厚，經體溫融化漫溢，通常潰瘍面積頗大。二、藥物過敏反應。過敏是因體質而異的特殊反應，通常是前無法預測，原則上任何藥物或物品都可以引發過敏。臨床藥物常用藥物中，有兩類藥品比較容易產生定型化藥物皮疹（Fixed Drug Eruption）：一、璜胺類藥物（例如Baktar）及其改良衍生藥物（各種Quinolones）。二、市售一般感冒成藥。通常在服藥後數小時內發生藥疹，其表面紅而略帶濕潤感，可能會癢，大小與形狀各人不同，但同一人先後吃到同樣藥物時，所發生的藥疹的大小與形狀幾乎是相同的。

綜合上述各項潰瘍的特點，可以融匯成一個鑑別診斷的流程圖，當一個性器官潰瘍的病例出現在診察間裡，第一個關鍵點在確認它是深潰瘍還是淺潰瘍：從潰瘍範圍內看到皮下結締組織（Connective Tissue）或脂肪組織（Fat Tissue）者為深；只有淡淡紅圈，彷彿僅去掉一層薄皮者為淺。深潰瘍往細菌感染方向思考，淺潰瘍往其他方向思考；分辨深淺並不困難，深淺定位後，答案已經呼之欲出了。

淺潰瘍的思考。一、疱疹：病史常可發現其不定期發作（Periodic Appearence）與症狀自我設限（Self Limited），潰瘍成顆粒狀，一顆到數顆到成群分佈。二、藥疹：病史可發現服藥後不久出現，潰瘍成片狀區域形分佈。三、黴菌感染：顆粒狀紅點或聚合成區域形紅疹，但皮膚有輕微水腫現象，幾乎都有屑屑（Scaling）與搔癢感，潰瘍呈小段線條狀裂縫。四、外傷：依病史診斷。

深潰瘍的方向是細菌感染，首先是決定是否疼痛；沒有痛感的往梅毒向求證，有疼痛感者往非梅毒方向思考。有疼痛感的潰瘍是細菌感染的典型表現，所有細菌都要考慮，通常軟性下疳者有性接觸的相關病史，潰瘍周圍的組織反應較淡薄；其他細菌（通常為革蘭氏陽性菌）感染的潰瘍，其週邊的組織反應強烈鮮明，且發病通常與性接觸無關。

性器官潰瘍的型態十分多樣化，每一個案例都是臨床醫師的一大挑戰。上述鑑別診斷無法涵蓋所有疾病，例如自身免疫疾病（Autoimmune Diseases），它所造成的潰瘍是所看到症狀表現中最凶強，外表又是變化多端。如果掌握鑑別診斷的箇中細節，已經可以「淡定」處理大多數病例，有了穩健步伐，才能跟上日新月異的醫學。